HASTA AÇIK RIZA FORMU
Tülay Akkol Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Tic. Ltd. Şti. (“Tülay Akkol Ağız Sağlığı Polikliniği/Şirket”) tarafından 6698 sayılı Kişisel Verileri Koruma Kanunu (“KVK Kanunu”) hazırlanan hasta aydınlatma metninde;
1. Kişisel Verilerinizin Elde Edilmesi, İşlenmesi ve İşlenme Amaçları
a. Kişisel Verilerinizin Elde Edilmesi
Kişisel verileriniz, KVK Kanunu ve ilgili mevzuat hükümleri gereğince Şirketimiz tarafından gerçekleştirilecek kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimini sağlamak ve bu hizmetlerin kalitesini artırabilmek, kamu otoritelerince öngörülen ve/veya istisna olarak sayılan faaliyetleri bilgi saklama, raporlama, bilgilendirme yükümlülüklerin yerine getirilebilmesi amacıyla elde edilmektedir.
Bu doğrultuda kişisel verileriniz sizlere sağlanan hizmetin niteliğine bağlı olarak; her türlü sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, aşağıda yer verilen amaçlar ve Tülay Akkol Ağız Sağlığı Polikliniği’nin akdi ve kanuni yükümlülüklerini tam ve gereği gibi ifa edebilmesi için elde edilmekte ve işlenmektedir.
Aşağıda belirtilen kişisel verileriniz; KVK Kanunu,3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, Özel Şirketler Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik ile Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümlerinde düzenlenen hukuki sebepler kapsamında elde edilip, işlenmektedir.
b. İşlenen Kişisel Verileriniz
Yukarıda açıklanan çerçevede elde edilen kişisel verileriniz ve -kişisel sağlık verileriniz başta olmak üzere- özel nitelikli kişisel verilerinizi aşağıda sıralanmıştır.
- Adınız, soyadınız, TC kimlik numaranız, Türk vatandaşı olmamanız halinde pasaport numaranız veya geçici TC kimlik numaranız, kimlik örneğiniz, doğum yeri ve tarihiniz, fotoğrafınız gibi kimlik verileriniz,
- Adresiniz, Telefon numaranız, Elektronik posta adresiniz gibi iletişim verileriniz,
- Banka hesap numaranız, IBAN numaranız gibi finansal verileriniz,
- Dosyanızda takip edilmesi amacıyla sunduğunuz laboratuvar ve görüntüleme sonuçlarınız, test sonuçlarınız, muayene verileriniz, reçete bilgileriniz gibi tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında elde edilen sağlığa ilişkin verileriniz,
- Türk vatandaşı olmamanız halinde muhasebe bölümü tarafından hizmetlerimiz karşılığında faturalandırma yapılması için uyruk verileriniz,
- Türk vatandaşı olmamanız halinde sağlık turizmi ve danışma bölümü tarafından ulaşım hizmetlerimizin organize edilmesi için uçuş bilgileri gibi ulaşım verileriniz,
- Hizmetlerimizi değerlendirmek amacı ile paylaştığınız yanıt ve yorumlarınız,
- Şirketlerimizi ziyaretiniz sırasında alınan kapalı devre kamera sistemi görüntü kaydınız,
- Şirketimiz iletişime geçtiğiniz takdirde tutulan sesli görüşme kayıtlarınız,
- Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlaması amacıyla özel sağlık sigortasına ilişkin verileriniz ve Sosyal Güvenlik Kurumu verileriniz,
- Web sitemiz kullanımı sırasında elde edilen gezinme bilgileri, IP adresi, tarayıcı bilgileri ve kendi rızanız ile ilettiğiniz tıbbi belgeler, anketler, form bilgileriniz ve konum verileriniz.
c. Kişisel Verilerinizin İşlenme Amacı
Yukarıda sayılmış olan kişisel verileriniz ile özel nitelikli kişisel verileriniz Şirketimiz tarafından aşağıdaki amaçlar ile işlenebilecektir:
- Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin, eczane, laboratuar yürütülmesi,
- İlgili mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı, Sosyal Güvenlik Kurumu ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile talep edilen bilgilerin paylaşılması,
- Yasal ve düzenleyici gerekliklerinin yerine getirilmesi,
- Türk vatandaşı olmamanız halinde muhasebe bölümü tarafından hizmetlerimiz karşılığında faturalandırma yapılması,
- Türk vatandaşı olmamanız halinde sağlık turizmi ve danışma bölümü tarafından ulaşım hizmetlerimizin organize edilmesi,
- Muhasebe, Sağlık Turizmi ve Danışma Hizmetleri bölümleri tarafından sağlık hizmetlerinizin finansmanı, tetkik, teşhis ve tedavi giderlerinizin karşılanması, müstehaklık sorgusu kapsamında özel sigorta şirketler ile talep edilen bilgilerin paylaşılması,
- Muhasebe bölümleri tarafından hizmetlerimiz karşılığında faturalandırma yapılması,
- Çağrı Merkezi ve Dijital Kanallarımız aracılığı ile randevunuz hakkında sizi bilgilendirme,
- İdari Hizmetler, Sağlık Hizmetleri, Çağrı Merkezi bölümleri tarafından kimliğinizin teyit edilmesi,
- Şirket tarafından kurum iç işleyişinin planlanması ve yönetilmesi,
- Şirket tarafından acil durum yönetimi süreçlerinin yerine getirilmesi,
- Hasta Hakları, Kalite, Bilgi İşlem bölümleri tarafından sağlık hizmetlerini geliştirme amacıyla analiz yapılması,
- Hasta Hakları, Kalite, Bilgi İşlem bölümleri tarafından risk yönetimi ve kalite geliştirme ve değerlendirme süreçlerinin gerçekleştirilmesi,
- Kalite bölümleri tarafından, çalışanlarımıza eğitim verilmesi,
- Bilgi İşlem bölümleri tarafından suistimal ve yetkisiz işlemlerin izlenmesi ve engellenmesi,
- Muhasebe bölümü tarafından Şirketimiz ile anlaşmalı olan kurumlarla ilişkinizin teyit edilmesi,
- Hasta Hakları, Çağrı Merkezi bölümleri tarafından sağlık hizmetlerimize ilişkin her türlü soru ve şikâyetinize cevap verilebilmesi,
- Şirket Yönetimi, Bilgi İşlem bölümleri tarafından Şirketimiz sistem ve uygulamalarının veri güvenliği kapsamında tüm gerekli teknik ve idari tedbirlerin alınması,
- Hasta Hakları, Kalite bölümleri tarafından hasta memnuniyetinin ölçülmesi, arttırılması ve araştırılması,
- Kurumun iş birliği içerisinde olduğu eğitim kurumları tarafından eğitim ve öğretim faaliyetlerinin yerine getirilebilmesi.
Yukarıda belirtilen “Kişisel ve Özel Nitelikli Verileriniz” Tülay Akkol Ağız Sağlığı Hastanesi ve dış hizmet sağlayıcıların bünyesinde fiziki ve elektronik arşivlerde uygun güvenlik düzeyini temin etmeye yönelik her türlü idari ve teknik tedbir alınarak büyük bir titizlik ve mevzuat hükümlerine riayet edilerek muhafaza edilmektedir.
2. Kişisel Verilerinizin Aktarılması
Şirketimiz tarafından elde edilen kişisel verileriniz, 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, KVK Kanunu, Özel Şirketler Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik ve Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümleri çerçevesinde ve yukarıda açıklanan amaçlarla;
- Sağlık Bakanlığı, bakanlığa bağlı alt birimler ve aile hekimliği merkezleri,
- Sosyal Güvenlik Kurumu,
- Emniyet Genel Müdürlüğü ve diğer kolluk kuvvetleri,
- Nüfus Genel Müdürlüğü,
- Ziraat ve Halk Bankası Mensupları Emekli ve Yardım Sandığı Vakfı,
- Adli makamlar,
- Özel sigorta şirketleri (sağlık, emeklilik, hayat sigortası ve benzeri),
- Tıbbi teşhis ve tedavi için iş birliği içerisinde olduğumuz yurt içinde veya yurt dışında bulunan laboratuvarlar, tıp merkezleri, ambulans, tıbbi cihaz ve sağlık hizmeti sunan kurumlar,
- Hastanın sevk edildiği veya hastanın kendisinin başvurduğu sağlık kuruluşu,
- Yetki vermiş olduğunuz kanuni temsilcileriniz, Şirket yetkililerimiz ve hissedarlarımız,
- Çalışmakta olduğumuz avukatlar, vergi danışmanları, muhasebeciler ve denetçiler de dâhil olmak üzere danışmanlık aldığımız üçüncü kişiler,
- Düzenleyici ve denetleyici kurumlar ve resmi merciler,
- Yurt içindeki veya yurt dışındaki sistemler, gerçek ve tüzel kişiler,
- İşvereniniz ile,
- Hizmetlerinden faydalandığımız veya işbirliği içerisinde olduğumuz tedarikçilerimiz, destek hizmet sağlayıcılarımız, arşiv hizmeti sağlayıcılarımız ve iş ortaklarımız (daha detaylı bilgi için Şirketimize yazılı başvurarak bilgi edinebilirsiniz.) ile paylaşılabilecektir.
Şeklinde belirtilenler doğrultusunda aşağıda “izin veriyorum” şeklinde işaretlenen hususlarda herhangi bir etki altında kalmaksızın açık bir şekilde rıza gösterdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.
Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Aydınlatma metninde detaylı olarak yer verilen kişisel verilerimin işlenme amaçları, aktarıldığı kurum, kuruluş, şirket ve sağlık çalışanları, elde etme yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına ilişkin haklarım, veri güvenliğinin sağlanması ve başvuru hakkım kapsamında bilgilendirildiğime,
Kişisel ve özel nitelikli verilerimin, sözleşmenin ifası ve kanunda açıkça öngörülme, bir hakkında tesisi, kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ölçülü bir biçimde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde gizlilik taahhüdü ile veri işleme faaliyetlerinde görev alan, sır saklama yükümlülüğü altında bulunmayan kişiler ile yetkili olmayan kurum ve kuruluşlar tarafından ölçülü bir biçimde Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Aydınlatma metninde belirtilen hususlara uygun olarak işlenmesi, aktarılması ve muhafaza edilmesine
AÇIK RIZA GÖSTERİYORUM / AÇIK RIZA GÖSTERMİYORUM.
ONAM
Kendi el yazınız ile “Okuduğumu anladım” yazınız:…………………………………………………………………..
Hasta Adı Soyadı………………………………………………… İmza:…………Tarih: ……./……./………Saat:…..
Hasta Yakını Adı Soyadı:……………………………………….. İmza:…………Tarih: ……./……./………Saat:…..
Yakınlık Derecesi: …………………………..
Hasta Yakını Adı Soyadı:……………………………………….. İmza:…………Tarih: ……./……./………Saat:…..
Yakınlık Derecesi: …………………………..
Hasta Yakınından Onam Alınma Nedeni:
Hasta 19 yaşından gün almamış (Her iki ebeveynden -anne ve baba- imza alınır. Ancak boşanmış aile ise imza velayet sahibi ebeveynden alınır)
Temyiz kudretine haiz değil /karar verme yetisi yok (Vasisi ya da yasal temsilcisinden imza alınır)
Bilinci kapalı
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TERCÜMAN (Hastanın Dil /İletişim Problemi var ise)
Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta/hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın Adı Soyadı:………………………….……. İmza: …………Tarih: …../……./……… Saat:……
